1. SEP Nedir? Nörofizyolojik Temeller

Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel, periferik bir karma sinire verilen kısa süreli (0.1–0.3 ms), eşik üstü elektriksel uyarının; büyük miyelinli Aβ liflerinden başlayarak dorsal kolon, nukleus grasilis / kuneatus, medial lemniskus, ventroposterolateral talamik çekirdek (VPL) ve primer somatosensoriyel korteks (S1, Brodmann 3b) boyunca ilerleyişini milisaniye çözünürlüğüyle gösteren bir elektrofizyolojik incelemedir. Sinyal-gürültü oranını artırmak için 500–2000 uyarı ortalaması alınır; elde edilen dalga formu, hem periferik hem santral duyu yolunun bütünlüğünü nesnel olarak değerlendirir.

SEP'in klinik gücü üç noktada yoğunlaşır: (1) subklinik lezyonu ortaya koyabilmesi, (2) hastanın kooperasyonundan bağımsız olması (sedatize/komatöz hastada da uygulanabilir), (3) fonksiyonel bütünlüğü gerçek zamanlı izlemeye izin vermesi. 2026 kılavuzları SEP'i "yapısal görüntülemenin (MR) tamamlayıcısı olan fonksiyonel bir belirteç" olarak konumlandırır.

2. Somatosensoriyel Yol Anatomisi ve Jeneratörler

Üst ekstremite SEP'inde (median sinir uyarımı) sinyal; brakiyal pleksusu (Erb noktası), servikal 6-7 arka boynuz ve dorsal kolonu (N13 jeneratörü), alt beyin sapı-medial lemniskusu (P14), talamokortikal radyasyonu ve primer duyu korteksini (N20, P25) sırasıyla aktive eder. Alt ekstremite SEP'inde (tibial sinir uyarımı) popliteal N8, lomber N22 ve kortikal P37/N45 dalgaları izlenir. Her dalganın anatomik jeneratörü bilinerek lezyon lokalizasyonu yapılabilir; örneğin N13 korunmuş, N20 kayıp tablosu servikomedüller bileşke üstü lezyonu düşündürür.

3. Uyarım ve Kayıt Tekniği (2026 Standartları)

• Uyarım şiddeti: Motor eşiğin biraz üzerinde; median için başparmakta ~10-15 mA görünür ekstansiyon yaratacak düzey.
• Uyarım frekansı: 3–5 Hz (rutinde 4.7 Hz gibi tam sayı olmayan frekanslar 50/60 Hz artefaktından kaçınmayı sağlar).
• Kayıt elektrotları: Erb noktası, C5 servikal spinöz proçes (Cv5), skalp CP3/CP4 (10-20 sistemi), referans Fpz veya kontralateral kulak memesi.
• Filtre: Yüksek geçirgen 30 Hz, düşük geçirgen 3000 Hz; çentik filtre önerilmez (dalga morfolojisini bozar).
• Ortalama sayısı: Üst ekstremitede en az 500, alt ekstremitede 1000-2000 tarama; tekrarlanabilirlik için iki ayrı run.
• Cilt ısısı: ≥32 °C (soğuk ekstremitede latans uzar, yanlış patolojik yorumlanır).

4. Temel Dalgalar ve Normatif Değerler

Median SEP: Erb noktası N9 (~9 ms), servikal N13 (~13 ms), sub-kortikal P14 (~14 ms), kortikal N20 (~20 ms) ve P25 (~25 ms). Tibial SEP: Popliteal N8, lomber N22, kortikal P37 (~37-40 ms) ve N45. Latanslar; boy, yaş ve cilt ısısıyla düzeltilir. Her merkez kendi referans değerlerini (ortalama ± 2.5-3 SD) 30 sağlıklı gönüllüde belirlemelidir.

5. Latans, Amplitüd ve Merkezî İleti Zamanı (CCT)

Merkezî İleti Zamanı (Central Conduction Time, CCT), N13-N20 arası farktır (normal ≤ 6.0-6.5 ms). CCT uzaması santral (spinal kord üstü) demiyelinizasyonu gösterir. Amplitüd düşüklüğü aksonal kaybı düşündürür. Yorumlamada üç temel patern:

1. Latans uzaması + korunmuş morfoloji → demiyelinizan lezyon (MS, servikal miyelit).
2. Amplitüd düşüklüğü + normal latans → aksonal hasar veya periferik lezyon.
3. Kortikal yanıt kaybı bilateral → hipoksik-iskemik ensefalopatide kötü prognoz göstergesi.

6. Klinik Endikasyonlar

• Multipl skleroz ve klinik izole sendromda subklinik lezyon araştırması.
• Servikal spondilotik miyelopati şiddet derecelendirmesi ve cerrahi karar desteği.
• Transvers miyelit, spinal kord tümörü, siringomiyeli, sub-akut kombine dejenerasyon (B12) takibi.
• Post-anoksik komada prognostikasyon (kardiyak arrest sonrası 24-72. saatte bilateral N20 kaybı → kötü prognoz, %98+ özgüllük).
• Skolyoz düzeltme, spinal tümör, torakoabdominal aort anevrizması, karotis endarterektomi, intramedüller lezyon cerrahilerinde IONM.
• Brakiyal pleksus yaralanmasında kök avulsiyonunun preganglionik/postganglionik ayrımı.
• Fonksiyonel nörolojik bozukluk (organik kaybı dışlamak için).

7. Multipl Skleroz ve Demiyelinizan Hastalıklarda SEP

2017 revize McDonald kriterlerinde SEP zorunlu bir kriter değildir; ancak 2024 MAGNIMS-CMSC revizyonu, kortikal ve spinal MR bulguları arasında disosyasyon olan olgularda "paraklinik destek" olarak SEP, VEP ve MEP birleşimini önerir. Duyu şikâyeti tanımlanamayan hastada uzamış P37/N20 latansı, subklinik omurilik/talamokortikal lezyon gösterebilir. NMOSD ve MOGAD'da tibial SEP anormallikleri sıktır ve genellikle amplitüd düşüşü şeklindedir (aksonal hasar baskın). Progresif MS izleminde CCT uzamasının yıllık artışı EDSS kötüleşmesiyle ilişkilendirilmiştir (Neurology 2025 kohortu).

8. Servikal Miyelopati ve Spinal Kord Hastalıkları

Servikal spondilotik miyelopatide (SSM) tibial SEP; klinik ağırlık, MR kord hiperintensitesi ve JOA skoru ile korelasyon gösterir. Preoperatif tibial P37 latansı > 45 ms olan olgularda dekompresyon sonrası fonksiyonel iyileşme daha sınırlıdır. Sub-akut kombine dejenerasyonda tibial SEP anormalliği MR bulgusundan haftalar önce ortaya çıkabilir ve B12 tedavisiyle geri döner.

9. Koma ve Hipoksik-İskemik Ensefalopati Prognozu

Kardiyak arrest sonrası hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (TTM) döneminde bile bilateral N20 kortikal yanıt kaybı, 24-72. saatte kötü nörolojik sonuç için en özgün (%98-100) prognostik göstergedir. 2024 ERC/ESICM kılavuzu, TTOR/CPC 3-5 prognozu için SEP'i multimodal değerlendirmenin (klinik, NSE, EEG, MR) ana bileşenlerinden biri olarak listeler. Tek başına SEP ile karar verilmez; en az iki modalitede uyumlu bulgu şartı vardır.

10. İntraoperatif Nöromonitörizasyon (IONM) 2026

SEP; skolyoz cerrahisi, intramedüller spinal tümör, torakoabdominal aort onarımı, karotis endarterektomi ve kafa tabanı cerrahilerinde arka kord ve talamokortikal yol bütünlüğünü gerçek zamanlı izler. Uyarı eşikleri ASNM 2023 pozisyon bildirgesine göre amplitüdde >%50 düşüş veya latansta >%10 uzama anlamlı kabul edilir. Motor uyarılmış potansiyel (MEP) ile birlikte kullanıldığında yeni nörolojik defisiti öngörmede duyarlılık %94, özgüllük %99 civarındadır. Anestezi rejimi (halojenli anesteziklerin ≤ 0.5 MAC tutulması, total intravenöz anestezi tercihi) yorumlamada kritiktir.

11. Brakiyal Pleksus ve Radiküler Lezyonlar

Ulnar/median SEP ile Erb ve servikal kayıtların birlikte değerlendirilmesi; preganglionik (kök avulsiyonu) ile postganglionik pleksus lezyonlarını ayırt etmeye yardımcı olur. Preganglionik lezyonda periferik SNAP korunmuşken kortikal yanıt kaybolur — bu bulgu MR miyelografiyle birlikte cerrahi kararı (nöral transfer vs eksplorasyon) destekler.

12. Yapay Zekâ, Kantitatif SEP ve Dijital Sağlık (2026)

2025-2026'da SEP alanına giren üç yenilik dikkat çekicidir:

• Derin öğrenme tabanlı otomatik dalga tanıma: CNN modelleri N20 ve P37 pik seçiminde uzman-üstü tekrarlanabilirlik göstermiştir (Clin Neurophysiol 2025).
• Kantitatif SEP haritalama: Yüksek yoğunluklu (64-256 kanal) skalp kayıtları ile kortikal jeneratör lokalizasyonu, epilepsi cerrahisi ve fonksiyonel MR entegrasyonunda kullanılmaktadır.
• Bulut tabanlı IONM: Uzaktan gerçek zamanlı yorumlama; kırsal veya küçük merkez ameliyathanelerinde uzman erişimini artırmaktadır.

Yapay zekâ araçları klinisyenin yerini almaz; ancak dalga seçimi, artefakt tanıma ve tarihsel karşılaştırma iş yükünü azaltır.

13. Türkiye'de SEP Uygulama Standartları

Türk Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Derneği 2025 uygulama önerileri: (1) Her merkez cihaz + kayıt protokolü kombinasyonu için kendi normatif değerlerini oluşturmalı, (2) rapor; teknik parametreler, ham dalga formu, sağlıklı taraf karşılaştırması ve klinik yorumu içermeli, (3) IONM ekibi sertifikalı klinik nörofizyoloji uzmanı gözetiminde çalışmalıdır. SGK, SEP tetkikini nöroloji, nöroşirürji ve fizik tedavi endikasyonlarında geri ödeme kapsamında tanımlar.

14. Sık Sorulan Sorular