Trigeminal Otonomik Baş Ağrıları Tedavisi

Trigeminal Otonomik Baş Ağrıları (TAC) Nedir? 2026 Güncel Tanım

Trigeminal Otonomik Sefaljiler (Trigeminal Autonomic Cephalalgias, TAC), ICHD-3 sınıflamasında kod 3 altında yer alan bir birincil baş ağrısı ailesidir. Ortak özellikleri: tek taraflı şiddetli baş ağrısı ile eş zamanlı, ipsilateral kraniyal parasempatik otonomik bulgular (konjonktival injeksiyon, lakrimasyon, burun tıkanıklığı/akıntısı, göz kapağı ödemi, alın-yüz terlemesi, miyozis, ptozis). TAC grubu, trigeminovasküler sistem ile parasempatik yol arasındaki refleks bir hiperaktivasyonun (trigeminal-otonomik refleks) sonucudur.

2026 itibarıyla TAC'lar; tanı gecikmesi en yüksek birincil baş ağrısı grubudur (ortalama 5–7 yıl). Doğru sınıflama, hem hastanın acı çektiği süreyi kısaltır hem de indometazine mutlak yanıtlı formlarda (paroksismal hemikrania, hemikrania kontinua) mucizevi düzelme sağlar. Nöroloji Rehberi bu 2026 rehberini IHS ICHD-3 (2018/2024 revizyon), AHS 2024, EHF 2025 TAC kılavuzu ve Türk Nöroloji Derneği güncel önerilerine göre hazırlamıştır.

TAC Grubunun Alt Antiteleri

• 3.1 Küme baş ağrısı (Cluster Headache) — epizodik / kronik
• 3.2 Paroksismal Hemikrania — epizodik / kronik
• 3.3 Kısa Süreli Tek Taraflı Nöraljiform Baş Ağrısı (SUNCT/SUNA)
• 3.4 Hemikrania Kontinua
• 3.5 Muhtemel TAC

Karşılaştırmalı Klinik Tablo

Klinik kural: Kısa süreli (dk–saniye) tek taraflı ağrı + otonomik bulgu → önce indometazine testi (varsa PH veya HC), yanıtsızsa süre matrisine göre SUNCT/SUNA/CH ayrımı yapılır.

Ortak Patofizyoloji

• Trigeminovasküler aktivasyon: CGRP, VIP, PACAP salınımı
• Kraniyal parasempatik yol: Sfenopalatin ganglion (SPG) aracılığıyla otonomik bulgular
• Hipotalamik disfonksiyon: Küme ve SUNCT/SUNA'da posterior hipotalamik hiperaktivite (fMRI)
• Trigeminal-otonomik refleks: Ağrı → parasempatik cevap devresi

Ayırıcı Tanı — Kırmızı Bayraklar

TAC benzeri tabloda ikincil neden mutlaka dışlanmalıdır:

• Hipofiz adenomu (özellikle SUNCT/SUNA'da)
• Kavernöz sinüs patolojisi
• Karotid diseksiyon
• Arteriovenöz malformasyon
• Posterior fossa tümörleri (özellikle hemikrania kontinuada)

Her yeni tanılı TAC hastasında: kontrastlı beyin MR + hipofiz protokolü + MR anjiyografi önerilir.

3.1 Küme Baş Ağrısı Tedavisi

Detaylı yaklaşım için Küme Baş Ağrısı Tedavisi sayfamıza bakınız.

Akut

• Yüksek akım %100 oksijen 12–15 L/dk 15–20 dk (non-rebreather)
• Sumatriptan 6 mg SC / Zolmitriptan 5 mg intranazal
• Non-invaziv vagus stimülatörü (gammaCore)

Bridge

• Prednizolon 60–100 mg 5 gün + azaltarak kesim
• Ipsilateral oksipital sinir bloğu

Profilaksi

• Verapamil 240–960 mg (EKG takibi)
• Galcanezumab 300 mg SC/ay (epizodik CH)
• Lityum 600–1500 mg (kronik CH)
• Topiramat 100–200 mg, melatonin 10–25 mg

3.2 Paroksismal Hemikrania (PH)

ICHD-3 kod 3.2. Kadınlarda 2 kat sık. Ataklar 2–30 dk, günde ≥5 kez. Otonomik bulgular şiddetli. Küme baş ağrısına klinik olarak çok benzer ancak indometazine mutlak yanıt tanı koydurur.

Tanı Kriterleri (Özet)

• Şiddetli, unilateral orbital/supraorbital/temporal ağrı
• 2–30 dk süreli, günde ≥5 atak
• İpsilateral otonomik bulgu ve/veya huzursuzluk
• Indometazine mutlak yanıt (150 mg/gün'e kadar)

Tedavi

• Indometazine testi: 25 mg 3x1, 3 gün → 50 mg 3x1, 3 gün → gerekirse 75 mg 3x1. Yanıt genelde 48–72 saatte tamdır. Yanıt yoksa PH tanısı yeniden gözden geçirilir.
• Mide koruyucu (PPI) mutlaka eklenmelidir
• Yanıt sonrası minimum etkin dozla idame
• Intoleransta: Celecoxib 200 mg 2x1, verapamil, topiramat, melatonin, gabapentin

3.3 SUNCT ve SUNA

SUNCT: Kısa süreli tek taraflı nöraljiform baş ağrısı + konjonktival injeksiyon + lakrimasyon. SUNA: Yalnızca tek otonomik bulgu (konj veya lakr olmayabilir).

Klinik

• 1–600 sn süren "elektrik çarpması" tarzı ağrı
• Günde 3–200 atak
• Cilt uyaranıyla (dokunma, tıraş, çiğneme) tetiklenebilir → trigeminal nevraljiyle karışır
• Refrakter dönem yoktur (trigeminal nevraljide vardır)

Tedavi

• Lamotrijin 200–400 mg/gün — birinci basamak, yavaş titrasyon (Stevens-Johnson riski)
• Topiramat 100–400 mg
• Gabapentin 900–3600 mg
• Okskarbazepin, karbamazepin (SUNA'da)
• IV lidokain infüzyonu — akut şiddetli alevlenmede
• Dirençli olguda: SPG stimülasyonu, mikrovasküler dekompresyon

3.4 Hemikrania Kontinua (HC)

Sürekli (24 saat), tek taraflı ağrı; şiddetli alevlenmeler döneminde otonomik bulgu ve/veya huzursuzluk. Kadınlarda 2 kat sık.

Tanı

• 3 aydan uzun süreli, tek taraflı, taraf değiştirmeyen sürekli ağrı
• Şiddetli alevlenmelerde ipsilateral otonomik bulgu
• Indometazine mutlak yanıt — tanı için zorunlu

Tedavi

• Indometazine 25 mg 3x1 → titrasyon 150–225 mg/gün'e kadar
• PPI zorunlu, renal fonksiyon takibi
• Uzun dönem intoleransta: celecoxib, topiramat, melatonin, gabapentin, oksipital sinir bloğu, botulinum toksin
• Refrakter olguda: oksipital sinir stimülasyonu (ONS)

Indometazine Kullanım İlkeleri (2026)

• PH ve HC'de tanı ve tedavi aracı; yanıt yoksa antite değildir
• 25 mg 3x1'den başlayıp 3 günde bir 25 mg arttır (max 300 mg)
• Mide koruyucu (omeprazol 20–40 mg) zorunlu
• Kontrendikasyon: aktif ülser, ciddi böbrek yetmezliği, gebelik (3. trimester)
• Uzun dönem: kreatinin, hemogram, karaciğer enzim takibi 6 ayda bir
• Yavaşça azaltarak kesme denemesi 6–12 ayda bir

Nörostimülasyon ve Girişimsel Tedaviler

• SPG stimülasyonu (Pulsante): Refrakter kronik CH ve seçilmiş TAC olguları
• Oksipital sinir stimülasyonu (ONS): Refrakter kronik CH ve HC
• Derin beyin stimülasyonu (DBS): Posterior hipotalamik alan, son basamak
• Non-invaziv vagus sinir stimülatörü (gammaCore): CH'de hem akut hem önleyici
• Radyofrekans SPG ablasyonu, Gamma Knife: Seçilmiş olgular

Özel Hasta Grupları

Gebelik ve Emzirme

• Indometazine 3. trimesterde kontrendike (duktus arteriozus)
• Oksijen tedavisi (CH) güvenli
• Verapamil kardiyolog izniyle kullanılabilir
• Lamotrijin gebelikte görece güvenli

Yaşlı Hastalar

• Indometazine renal yan etki nedeniyle dikkatli
• Verapamil kardiyak yan etki takibi
• Lityum tiroid ve renal takip

Pediatrik

Nadir; dozlar vücut ağırlığına göre azaltılır. Melatonin ve oksijen güvenli. Indometazine adolesanda kullanılabilir.

Yaşam Tarzı ve Tetikleyici Yönetimi

• Küme dönemi/alevlenmede alkol yasak
• Sigara bırakma (özellikle CH)
• Uyku düzeni ve jet-lag'den kaçınma
• Cilt tetikleyicilerine dikkat (SUNCT/SUNA)
• Baş ağrısı günlüğü (Migraine Buddy, N1-Headache)
• Yüksek irtifada asetazolamid profilaksisi (CH)

10 Sık Sorulan Soru (SSS)

1. TAC hangi baş ağrılarını kapsar?

Küme baş ağrısı, paroksismal hemikrania, SUNCT/SUNA ve hemikrania kontinuayı içerir; hepsi tek taraflı ve ipsilateral otonomik bulguludur.

2. Indometazine testi neden önemli?

Paroksismal hemikrania ve hemikrania kontinuada mutlak yanıt sağlar; tanı ve tedavi aracıdır.

3. SUNCT ile trigeminal nevralji nasıl ayrılır?

SUNCT'ta otonomik bulgu ve refrakter dönem yokluğu tipiktir; trigeminal nevraljide otonomik bulgu bulunmaz ve refrakter dönem vardır.

4. Küme baş ağrısı ile paroksismal hemikrania arasındaki fark nedir?

Süre (PH 2–30 dk, CH 15–180 dk), sıklık (PH >5/gün, CH 1–8/gün) ve indometazine yanıtı ana ayırıcıdır.

5. TAC'larda MR gerekli mi?

Evet, ikincil neden dışlamak için kontrastlı beyin ve hipofiz MR mutlaka yapılır.

6. Indometazine yan etkileri nelerdir?

Gastrit, ülser, böbrek fonksiyonu bozulması, kanama; mide koruyucu ve düzenli takip zorunludur.

7. Hemikrania kontinua migrenle karışır mı?

Sürekli tek taraflı ağrı olduğundan kronik migrenle karışabilir; indometazine yanıtı ayırır.

8. TAC hastalığı ömür boyu sürer mi?

Küme baş ağrısı epizodik seyredebilir; kronik formlar (kronik PH, HC, kronik CH) uzun süreli tedavi gerektirir.

9. Nörostimülasyon kimlere uygundur?

İki farklı önleyiciye ve girişimsel tedaviye yanıtsız refrakter olgular aday olabilir.

10. TAC intihar düşüncesine yol açar mı?

Özellikle küme baş ağrısı şiddeti nedeniyle risk taşır; ruh sağlığı desteği tedavi planının parçası olmalıdır.

Örnek Klinik Vakalar

Vaka 1 — 40 Yaşında Erkek, Paroksismal Hemikrania

Sağ orbital 10–15 dk süren günde 8–10 atak, lakrimasyon +, ptozis +. Küme tanısıyla verapamil 480 mg yetersiz. Indometazine 25 mg 3x1 başlandı; 48 saatte tam yanıt. Kronik PH tanısı, 75 mg/gün idame.

Vaka 2 — 55 Yaşında Kadın, Hemikrania Kontinua

3 yıldır sağ hemikraniyal sürekli künt ağrı, ayda 5–6 kez şiddetli alevlenme + konj injeksiyon. Kronik migren tanısıyla topiramat + amitriptilin yetersiz. Indometazine 25 mg 3x1 → 50 mg 3x1'de tam yanıt. HC tanısı.

Vaka 3 — 33 Yaşında Erkek, SUNCT

Sağ periorbital 30–120 sn süren günde 40–60 atak, konjonktival injeksiyon + lakrimasyon +. Tıraşla tetikleniyor. MR normal. Lamotrijin 25 mg → 200 mg titrasyonuyla atak sıklığı %70 azaldı.

Vaka 4 — 48 Yaşında Kadın, İkincil TAC

Sol taraflı yeni başlangıçlı SUNCT benzeri ataklar. Hipofiz MR'da makroadenom saptandı, prolaktin yüksek. Cabergolin başlandı; tümör küçülmesi ile ataklar 6 ayda tamamen kayboldu.

2026 Yenilikleri

• Galcanezumab epizodik küme baş ağrısında birinci basamak alternatif
• Pulsante SPG stimülatörü genişletilmiş endikasyon
• Psilosibin Faz II refrakter TAC çalışmaları sürüyor
• Yapay zeka tabanlı ağrı sınıflandırma sistemleri tanı gecikmesini azaltıyor
• Oreksin reseptör antagonistleri hipotalamik hedef için umut verici

Ne Zaman Nöroloğa Başvurmalı?

• Tek taraflı şiddetli baş ağrısı + otonomik bulgu
• Kısa süreli tekrarlayan "elektrik çarpması" tarzı ataklar
• Sürekli tek taraflı ağrı
• Analjeziğe yanıtsız günlük ataklar
• İntihar düşüncesi — acil ruh sağlığı desteği

Trigeminal Otonomik Baş Ağrıları tanı ve tedavisi için Nöroloji Rehberi uzman kadromuz güncel kılavuzlar ışığında kişiye özel plan hazırlar. Randevu için Klinik Uzmanı üzerinden başvurabilirsiniz. Ayrıca Küme Baş Ağrısı Tedavisi, Migren Tedavisi, Gerilim Tipi Baş Ağrısı Tedavisi, Nörostimülasyon Tedavileri ve Nöroloji Muayenesi sayfalarımızı inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar

• ICHD-3, International Classification of Headache Disorders (2018, 2024 revizyon)
• American Headache Society TAC Guideline (2024)
• European Headache Federation Consensus on TAC (2025)
• Lancet Neurology, Trigeminal Autonomic Cephalalgias Review (2024)
• Türk Nöroloji Derneği Baş Ağrısı Kılavuzu (2025)